被排查人

姓 名

排查时间

排查民警

身份证号

联系方式

户籍地

来西安

前居住地

现西安

居住地

来西安时间、车次、方式、事由

去向

身体状况

有（无）发热症状，其他状况：

该人于年月日从?。ê保?/font>市（武汉）离

备注：目前对无症状人员，需告知其采取居家隔离14天的方式防止疫情传播。